Wer wenige Tage nach einer Operation entlassen wird, hat oft noch starke Schmerzen. Für ein künstliches Hüft- oder Kniegelenk werden heute etwa zehn bis 14 Tage im Krankenhaus angesetzt. Danach geht es möglichst nahtlos in die Rehabilitation. Dort kommt es zunehmend häufiger zu Komplikationen, haben Wissenschaftler festgestellt. Seit Fallpauschalen für die Krankenhäuser eingeführt wurden, verlagern sich Aufgaben aus dem Akutbereich auf die nachfolgende Versorgung.
Manfred Bayer tritt in die Pedale. Der 59-jährige Kölner kräftigt im Trainingsraum seine Muskulatur. In einer Woche endet der Rehaaufenthalt. Noch kurze Zeit muss er weiter an Krücken gehen, bis sein neues Hüftgelenk voll belastbar ist. Er ist zuversichtlich. Dabei verlief die Rehabilitation anfangs dramatisch: Am dritten Tag sprang plötzlich der Gelenkkopf aus der Pfanne, als Bayer einen Schritt aus dem Aufzug machen wollte. "Es tat höllisch weh", berichtet er. "Eine Luxation ist ein Notfall. Das Gelenk muss schnellstmöglich wieder eingerenkt werden", erläutert Dr. Jürgen Hekler, der Ärztliche Direktor der Aggertalklinik in Engelskirchen. Mit Blaulicht wurde der am Boden liegende Patient ins Krankenhaus gefahren und unter Narkose behandelt.
Rehaplätze vorhanden, aber nicht überall
Auch große Vorsicht - etwa die Beine im Sitzen nicht übereinanderschlagen - schützt nicht sicher vor solchen Komplikationen. Neu ist, dass sie häufiger in die Rehabilitationszeit fallen. "Früher war die Regel: drei Wochen Krankenhaus, dann drei bis vier Wochen Rehabilitation. Heute kommt jeder fünfte Patient noch mit Klammern und Fäden an der Operationswunde zu uns", berichtet Dr. Hekler. Die Wundversorgung im Rehazentrum ist daher aufwendiger geworden.
Auch mehr Schmerzmittel werden benötigt. Um auch komplizierte Wundheilungsstörungen zu behandeln, wurden Pflegekräfte zu "Wundmanagern" fortgebildet. Doch auch beim Waschen und Anziehen brauchen Patienten in den ersten Tagen oft noch Hilfe. "Die Rehabilitation ist medizinischer geworden", fassen Forscher vom Centrum für Krankenhaus-Management (CMK) der Universität Münster zusammen. Sie haben die Entwicklung der letzten acht Jahre an 2290 Patienten, davon rund 1334 aus der Orthopädie, untersucht. Demnach verweilen an Hüfte oder Knie Operierte heute im Schnitt rund fünf Tage kürzer im Akutkrankenhaus. Der Allgemeinzustand der Reha-Ankömmlinge - ihre Gelenkmobilität, Muskelkraft und Fähigkeiten für Aktivitäten des täglichen Lebens (wie Körperpflege) - hat sich daher verschlechtert. Häufiger als vor acht Jahren zeigen sich erhöhte Entzündungswerte im Blut. Zu ähnlichen Ergebnissen kommen Rehaforscher aus Halle. Sie entnahmen den Akten von über 3000 älteren Knie- und Hüftpatienten, dass aus Einzelfällen gestörter Wundheilung satte 14 Prozent wurden.
Ein Motor dieser Entwicklung ist die Vergütung anhand von Fallgruppen, den Diagnosis Related Groups (DRG, siehe Kasten). Die Akutkrankenhäuser erhalten dabei für jeden aufgenommenen Patienten eine Pauschale, die sich vorrangig an der Haupterkrankung und Prozeduren (zum Beispiel eine Operation) bemisst. Tagessätze sind Vergangenheit. "Wirtschaftlich scheint es am besten, wenn der Patient die Klinik sobald wie möglich verlässt. Doch das Medizinische muss im Vordergrund stehen", betont Dr. Kourosh Zarghooni vom Uniklinikum Köln. In der Orthopädie werden hier meist mehrfach belastete Menschen operiert, etwa Arthrosekranke mit Rheuma, Krebs oder Nierenschäden. Eine Entlassung sei erst dann zu verantworten "wenn die Wundheilung abgeschlossen, der Patient zumindest auf dem Flur mit Unterarmstützen oder Gehwagen beweglich und internistisch gut eingestellt ist", erläutert der Oberarzt. Danach sollte möglichst nahtlos die Weiterbehandlung erfolgen.
An den Übergängen kommt es jedoch öfter zum Stau. "Es ist Stress pur", sagt die Sozialarbeiterin Isolde Kasten vom Dreifaltigkeits-Krankenhaus in Köln. Verkürzte Liegezeiten bedeuten für den Sozialdienst der Krankenhäuser weniger Vorlauf, um Patienten rechtzeitig in der passenden Anschlussrehabilitation unterzubringen.
Grundsätzlich seien genügend Rehaplätze vorhanden, nur nicht immer und überall. Der eine will in eine schöne Landschaft, der andere in der Nähe von zu Hause bleiben. Mancher will lieber ein paar Tage warten oder ist dazu gezwungen. Doch dann droht oftmals eine Überlastung im häuslichen Umfeld, kann bei fehlender Physiotherapie das Gelenk versteifen oder eine unterbrochene Blutverdünnung zur Thromboseprophylaxe gar lebensgefährlich werden.
Mit etwa 30 Reha-Einrichtungen steht der Sozialdienst in Kontakt, wobei sich die Auswahl je nach Kostenträger verengt. Und jeder Träger verlange andere Unterlagen, klagt Isolde Kasten. Ein vereinfachtes Verfahren könnte Wartezeiten vermeiden helfen. In diese Richtung zielen etwa die Clearingstellen, die die Deutsche Rentenversicherung (DRV) Rheinland in ihren Reha-Kliniken vor drei Jahren eingerichtet hat: Feste Ansprechpartner für die Sozialdienste der Krankenhäuser sollen den direkten Übergang in die Rehabilitation erleichtern. Reha-Anträge werden dabei vor Ort auch ärztlich geprüft und nur noch abschließend an die Verwaltung in Düsseldorf gesandt.
Trotz der erschwerten Reha-Situation haben die Einrichtungen bisher mit ihren Leistungen gegengehalten - auch das hat die Studie der Uni Münster gezeigt. So konnten die Rehateams für ihre Patienten trotz des gestiegenen Behandlungs- und Betreuungsaufwands die nahezu gleichen Behandlungsergebnisse erzielen.
Auf Dauer aber sei die Qualität so nicht zu halten, meint der CMK-Leiter Professor Dr. Dr. Wilfried von Eiff. Der Experte sieht Handlungsbedarf an der Schnittstelle zur Rehabilitation: Er empfiehlt Fallmanager, die Patienten sektorübergreifend durch den kompletten Behandlungsprozess einer Erkrankung lotsen. Transferstationen könnten Patienten aufnehmen, die noch nicht rehafähig sind und zu Hause keine Hilfe haben. Eine veränderte Vergütung der Rehaleistungen sollte den erhöhten Betreuungs- und Therapieaufwand und den Schweregrad bei den Patienten berücksichtigen.